Nörogelişimsel Sorunlar

Yaşayan prematüre bebeklerde, özellikle de çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) olanlarda nörogelişimsel sorunlar uzun dönemde en önemli komplikasyonu oluşturmaktadır. Prematüre doğanların nörogelişimsel açıdan yakın izlemi, gerektiğinde eğitim programlarına alınması ve ilgili alt birimlerle yakın işbirliği bu nedenle çok önemlidir.

Prematüre infantlarda öncelikli olarak nöropatolojik bozuklukların temelini serebral beyaz cevher hasarı oluşturmaktadır. Bu lezyonlar periventriküler hemorajik infarksiyon ve periventriküler lökomalazidir. Bununla birlikte; özellikte pontin ve tegmentumu etkileyen selektif nöronal hasar (pontosubicular nekroz), posthemorajik hidrosefali ve neonatal beyaz cevher hasarı sonrası, serebral kortikal yapılarla ilişkili gelişimsel bozukluklar nöropatolojik sorunlara katkıda bulunmaktadır (1,2).

Periventriküler hemorajik infarksiyonların çoğu GMH-IVH ile ilişkilidir (3). Öncelikle parankimal lezyonların %80’i büyük GMH-IVH ile ilişkili (ve genellikle asimetriktir) olarak görülür. Ayrıca, parankimal lezyon değişmez bir şekilde daha büyük germinal matrik ve intraventriküler kanın olduğu tarafta görülür. Parankimal lezyon GMH-IVH görülmesinden sonra gelişir ve progrese olur.

Periventriküler lökomalazi üç önemli faktörün neden olduğu periventriküler bölgenin iskemisi ve serebral beyaz cevherin hasarı ile sonuçlanır. Bunlar; perintriküler vasküler anatomik yapı, pressure-pasif serebral dolaşım ve immatür oligodendrositlerin hasara yatkınlığıdır. Bazı preterm yenidoğanlar intraventriküler hemoraji veya beyaz cevher hasarının neden olduğu periventriküler lökomalaziye bağlı olarak beyin hasarına maruz kalırlar, diğerleri bu lezyonlardan korunmakta ancak açıklanamayan bir mekanizma ile kavramsal problemler gelişmektedir (4). Okul çağında kavramsal ve davranışsal sonuçları değerlendiren bir metaanaliz çalışmasında, term doğanlara göre preterm doğanlarda ortalama IQ skorları 10.9 puan daha düşük (%95 güven aralığı: 9.2i 12.5, p<0.001) bulunmuştur. IQ skorlarındaki bu azalma gestasyonel yaş ve doğum ağırlığı ile ilişkilidir, yani daha düşük doğum haftası ve ağırlığında fark daha büyük olacaktır. Benzer şekilde Hack ve arkadaşları (5), preterm doğan ve term kontroller arasında 8 yaşında yapılan değerlendirmede 5 puanlık IQ farkı saptarken, kavramsal farklılığın 20 yaşına kadar devam ettiğini görmüşlerdir. Kavramsal fonksiyonlardaki bu gerilik nörolojik bozukluğun ağırlığı ile ilişkilidir ve sosyodemografik durum göz ardı edilse bile eğitim başarıları daha düşüktür (5).

Gelişmiş ülkelerde, medikal bakım konusundaki ilerlemeler sayesinde, prematüre bebeklerin yaşama oranları artarak 1990 yıllarının sonlarında bir platoya ulaşmıştır (6). Özellikle de nörogelişimsel sorunlar açısından en önemli risk grubunu oluşturan ÇDDA bebeklerin yaşam oranı artmıştır (6). Amerika Birleşik Devletleri’nde 1997–2002 yılları arasında NICHD verilerine göre 501–1500 gr arasında doğan bebeklerde yaşam oranı % 85’e ulaşmıştır (7). Artmış prematüre doğum ve yaşam oranlarındaki düzelme, dikkatlerin uzun dönemde nörogelişimsel sekel oranlarını azaltmaya yoğunlaşmasına neden olmuştur. Sonuç olarak bakıldığında ABD’de, serebral palsili çocukların %45’ini, görmeyle ilgili problemi olanların %35’ini, kavramsal veya işitme problemi olan çocukların ise %25’ini prematüre doğan bebekler oluşturmaktadır (8). Nörogelişimsel defisit herhangi bir gestasyonel yaşta görülebilirse de, doğum ağırlığı ve gestasyonel yaşın azalması ile artmaktadır.

Zamanında doğan bebeklerle karşılaştırıldığına, erken doğan bebeklerde motor, kavramsal ve davranışsal problemler artmıştır (9). Yaşam oranlarının artmış olmasına rağmen, son 20 yıldır sorunlarda belirgin azalma görülmemiştir. Bu bebeklerin yaklaşık %50’sinde motor, kavramsal ve davranışsal problemler görülmektedir (9). Okul çağında prematüre doğan bebeklerin çoğunda eğitimle ilgili problemler görülür. Öğrenme güçlükleri özellikle de matamatik konusunda sıkıntıları olur (10). Dikkat problemleri ve hiperaktivite sıktır (11). Bunlar akademik başarı ve sosyal etkileşimi önemli ölçüde etkiler (12). Minör motor bozukluklar ki şimdi “Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu” (DSM-IV) olarak sınıflandırılmaktadır, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde yaygın olarak bulunmaktadır (13). Bu motor problemler adölesan çağa kadar devam edebilir ve okul performansını ve öz güvenini etkileyebilir (14).

Preterm doğan çocuklardaki öğrenme, davranışsal ve motor bozukluklar, medikal risk faktörleriyle ilişkili olabilir (örn; doğum ağırlığı, gestasyonel yaş, periventriküler lökomalazi, intraventriküler hemoraji, respiratuar distres sendromu, nekrotizan enterokolit) (15). Ailenin sosyal sınıfı, eğitim durumu, çocuğu yetiştirme şekli, mental sağlığı, aile yapısı ve ev çevresi prematüre doğan çocukların gelişimsel prognozu ile ilişkili non-medikal faktörlerdir (16).

Özet olarak; prematüre doğanlarda, zamanında doğan bebeklere göre nörogelişimsel sorunlar artmıştır. Bu sekeller; kavramsal problemler, ince ve gros motor gecikmeyi içeren motor defisitler ve serebral palsi, vizyon ve işitme kayıplarıdır. Bu riskler gestasyonel yaşın azalması ile artmaktadır. Prematüre yaşayanlar spesifik psikolojik ve davranış sorunlarına sahiptirler; dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu, genel anksiyete ve depresyon bunlardandır. Özellikle kız doğan prematürelerde içe dönük davranış problemleri (örn. anksiyete, depresyon ve içine kapanıklık) sıktır. Doğum ağırlığı normal olan bebeklerle karşılaştırıldığında, 1500 gr. altında doğan bebeklerde akademik performanslarının kötü olduğu görülmüştür. Çünkü bu bebeklerin kavramsal yetrsizlikleri, nöroişitsel defektleri ve davranış ve psikolojik problemleri akademik performanslarını olumsuz yönde etkilemektedir. Artmış nörogelişimsel problemlere rağmen, prematüre doğanlar, genç erişkinlik döneminde bu güçlüklerin üzerinden gelerek, zamanında doğanlarla karşılaştırılabilir duruma gelebilirler. Taburculuk sonrası bu bebeklerin yakın izlemi, nörogelişimsel bozukluklar açısından takibi ve ilgili birimler tarafından zamanında profesyonel destek sağlanması oldukça önemlidir.

KAYNAKLAR

  1. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1995.

  2. Marin-Padilla M. Developmental neuropathology and impact of perinatal brain damage, II: white matter lesions of the neocortex. J Neuropathol Exp Neurol. 1997; 56:219-235.

  3. Guzzetta F, Shackelford GD, Volpe S, Perlman JM, Volpe JJ. Periventricular intraparenchymal echodensities in the premature newborn: critical determinant of neurologic outcome. Pediatrics. 1986;78:995-1006.

  4. Breslau N, Chilcoat HD, Johnson EO, Andreski P, Lucia VC. Neurologic soft signs and low birthweight: their association and neuropsychiatric implications. Biol Psychiatry 2000;47.71– 9.

  5. Hack M, Flannery DJ, Schluchter M, Cartar L, Borawski E, Klein N. Outcomes in young adulthood for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;346:149– 57.

  6. Behrman RE, Stith Butler A, editors. Institute of Medicine Committee on Understanding Premature BIrth and Assuring Healthy Outcomes Board on Health Sciences Outcomes: Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. The National Academies Press, Washington DC, 2007.

  7. Fanaroff, AA, Stoll, BJ, Wright, LL, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for vey low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:147.

  8. Allen, MC. Neurodevelopmental outcomes of preterm infants. Curr Opin Neurol 2008; 21:123.

  9. Doyle LW, The Victorian Infant Collaborative Study Group. Evaluation of neonatal intensive care for extremely low birthweight infants in Victoria over two decades: I. Effectiveness. Pediatrics 2004;113: 505–9.

  10. Anderson P, Doyle L, The Victorian Infant Collaborative Study Group. Neurobehavioral outcomes of school-age children born extremely low birth weight or very preterm in the 1990’s. JAMA 2003; 289:3264–72.

  11. Horwood LJ, Mogridge N, Darlow BA. Cognitive educational, and behavioural outcomes at 7 to 8 years in a national very low birthweight cohort. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 1998;79:F12–20.

  12. Botting N, Powls, Cooke RW,Marlow N. Cognitive and educational outcome of very-low-birthweight children in early adolescence. Developmental Medicine and Child Neurology 1998;40:652–60.

  13. Holsti L,Grunau R,WhitfieldMF. Developmental coordination disorder in extremely low birth weight children at nine years. Developmental and Behavioral Pediatrics 2002;23:9–15.

  14. Powls A, Botting N, Cooke RW, Marlow N. Motor impairment in children 12 to 13 years old with a birthweight less than 1250 g. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 1995;73: F62–6.

  15. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, Mele L, Verter J, Steichen JJ, et al.Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatrics 2000;105:1216–26.

  16. Hogan DP, Park JM. Family factors and social support in the developmental outcomes of very-low birth weight children. Clinics in Perinatology 2000;27:433–59.